Đề xuất quy định mới về giám định bảo hiểm y tế

Cụ thể, theo khoản 20, Điều 1, dự thảo Luật của Bộ Y tế đã đề xuất sửa đổi, bổ sung Điều 29, Luật Bảo hiểm y tế 2008 quy định về giám định bảo hiểm y tế.

Theo đó, nội dung giám định bảo hiểm y tế bao gồm: Giám định thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; Giám định chi phí thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế đã sử dụng cho người bệnh phù hợp với quy định về danh mục, phạm vi, tỷ lệ, điều kiện, mức thanh toán bảo hiểm y tế; Xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi chi trả của quỹ bảo hiểm y tế.

Việc giám định bảo hiểm y tế phải bảo đảm chính xác, công khai, minh bạch và tuân thủ các quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế. Trường hợp không thống nhất kết quả giám định, các bên báo cáo cơ quan có thẩm quyền giải quyết theo quy định tại Điều 29b, Luật Bảo hiểm y tế 2008.

Cơ quan bảo hiểm xã hội, người thực hiện giám định bảo hiểm y tế chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết quả giám định.

Trong khi đó, theo quy định hiện hành, Điều 29, Luật Bảo hiểm y tế 2008 quy định về giám định bảo hiểm y tế chỉ yêu cầu, nội dung giám định bảo hiểm y tế bao gồm: Kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; Kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh; Kiểm tra, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Việc giám định bảo hiểm y tế phải bảo đảm chính xác, công khai, minh bạch.

Và tổ chức bảo hiểm y tế thực hiện việc giám định bảo hiểm y tế và chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết quả giám định.

Ngoài ra, khoản 21, Điều 1, dự thảo Luật của Bộ Y tế cũng đề xuất bổ sung Điều 29a vào sau Điều 29, Luật Bảo hiểm y tế 2008 về quyền và nghĩa vụ của cơ quan BHXH trong giám định bảo hiểm y tế. Cụ thể, về quyền của cơ quan bảo hiểm xã hội thì Điều 29a nêu rõ, BHXH có quyền đề nghị cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cung cấp, thuyết minh, giải trình các thông tin liên quan đến chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế phục vụ hoạt động giám định.

Từ chối thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định theo kết luận giám định.

Kiến nghị cơ quan có thẩm quyền xử lý các hành vi vi phạm pháp luật phát hiện qua hoạt động giám định.

Trưng cầu ý kiến chuyên gia, cơ quan chuyên môn phục vụ cho hoạt động giám định khi cần thiết.

Về nghĩa vụ của cơ quan bảo hiểm xã hội đó là phải thông báo kịp thời kết quả giám định cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Trưng cầu ý kiến chuyên gia, cơ quan chuyên môn trong trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn của người làm công tác giám định.

Xác nhận và thông báo cho người tham gia bảo hiểm y tế có đề nghị thanh toán trực tiếp về quyền lợi được hưởng đối với dịch vụ y tế khi được yêu cầu.

Giải quyết kịp thời, đúng quy định, đúng thẩm quyền các vướng mắc trong giám định bảo hiểm y tế, tổng hợp, báo cáo cơ quan quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế trong trường hợp vượt quá thẩm quyền; tổng hợp, báo cáo kết quả thực hiện hoạt động giám định bảo hiểm y tế định kỳ hằng quý hoặc đột xuất theo yêu cầu của cơ quan quản lý nhà nước về bảo hiểm y tế.

Bên cạnh đó, phải bảo đảm việc chia sẻ thông tin, dữ liệu về giám định bảo hiểm y tế với các cơ quan, tổ chức, cá nhân có liên quan đến bảo hiểm y tế theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.