Các trường hợp được thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Cụ thể, BHXH TP. Hà Nội cho biết, theo Điều 31 của Luật BHYT và Điều 4, Thông tư 09/2019/TT-BYT, ngày 10/6/2019 của Bộ Y tế “Hướng dẫn thẩm định điều kiện ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT ban đầu, chuyển tuyến thực hiện dịch vụ cận lâm sàng và một số hợp thanh toán trực tiếp chi phí trong khám, chữa bệnh BHYT”, hiện có 05 trường hợp sau được thanh toán trực tiếp.

Thứ nhất, khám chữa, bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh không ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT.

Thứ hai, khám, chữa bệnh không trình đủ thủ tục quy định tại Điều 28, Luật BHYT. Thủ tục theo Điều 28 bao gồm:

Người tham gia BHYT khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ BHYT có ảnh. Trường hợp thẻ chưa có ảnh, thì phải xuất trình thẻ BHYT cùng với giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó. Đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ phải xuất trình thẻ BHYT.

Trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ BHYT cùng với giấy tờ chứng minh nhân thân trước khi ra viện.

Trường hợp chuyển tuyến điều trị, người tham gia BHYT phải có hồ sơ chuyển viện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia BHYT phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Thứ ba, người bệnh có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến) nhưng chưa được thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở.

Thứ tư, trường hợp dữ liệu thẻ BHYT không được cung cấp hoặc cung cấp không chính xác về thông tin thẻ BHYT.

Thứ năm, trường hợp người bệnh không xuất trình được thẻ BHYT trước khi ra viện, chuyển viện trong ngày do tình trạng cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong hoặc bị mất thẻ nhưng chưa được cấp lại.

Cơ quan BHXH nơi tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp chịu trách nhiệm thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT cho các trường hợp nêu trên theo mức hưởng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT.

BHXH TP. Hà Nội cũng lưu ý, hiện có một số trường hợp bệnh nhân xuất trình thẻ BHYT muộn so với quy định, nên không được thanh toán BHYT khi ra viện. Trường hợp này không thuộc đối tượng được chi trả trực tiếp tại cơ quan BHXH.