Từ 15/8: Hàng loạt quy định mới về quyền lợi và thẻ BHYT, người tham gia cần biết để không mất lợi ích

Từ ngày 15/8/2025, Nghị định 188/2025/NĐ-CP chính thức có hiệu lực, mang đến nhiều thay đổi quan trọng về quyền lợi, thủ tục và quy định sử dụng thẻ bảo hiểm y tế (BHYT). Những điểm mới này được đánh giá là giúp mở rộng quyền lợi, đơn giản hóa thủ tục và siết chặt xử lý vi phạm, nhằm bảo vệ tốt hơn quyền lợi người tham gia.

Mức hưởng nâng cao cho người đóng liên tục 5 năm

Một trong những điểm đáng chú ý là người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục (không gián đoạn quá 90 ngày) sẽ được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi, nếu số tiền cùng chi trả trong năm vượt quá 6 tháng lương cơ sở. 

Đặc biệt, với những ca điều trị kéo dài sang năm sau, chi phí sẽ được tách riêng theo từng năm tài chính để đảm bảo tính minh bạch và quyền lợi cho người bệnh.

Hỗ trợ khám ngoại trú trái tuyến và dịch vụ theo yêu cầu: Lần đầu tiên, BHYT sẽ thanh toán cho trường hợp khám ngoại trú trái tuyến, mức hưởng có thể đạt 50% hoặc 100% tùy tình huống. Ngoài ra, chi phí khám dịch vụ theo yêu cầu – vốn trước đây người bệnh phải tự trả toàn bộ – nay sẽ được BHYT chi trả phần chi phí trong phạm vi quyền lợi.

5 trường hợp vẫn được hưởng quyền lợi dù không xuất trình thẻ BHYT

Quy định mới cho phép người dân vẫn được thanh toán BHYT mà không cần xuất trình thẻ trong 5 trường hợp:

Trẻ dưới 6 tuổi chưa có thẻ nhưng xuất trình giấy chứng sinh hoặc khai sinh.

Người đang chờ cấp lại, đổi thẻ hoặc điều chỉnh thông tin, có giấy hẹn kèm giấy tờ tùy thân.

Trường hợp cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong.

Thẻ bị mất, hỏng hoặc sai thông tin nhưng chưa được điều chỉnh.

Nhóm đối tượng do ngân sách Nhà nước đóng BHYT nhưng chưa được cấp thẻ.
Cơ sở y tế sẽ phối hợp cơ quan BHXH xác minh mã số BHYT hợp lệ để thanh toán.

Cấp thẻ linh hoạt, nhanh chóng hơn: Người dân có thể nhận thẻ BHYT dưới dạng giấy hoặc điện tử với giá trị pháp lý như nhau. Hồ sơ có thể được nộp trực tiếp tại cơ quan BHXH, qua Cổng dịch vụ công Quốc gia, ứng dụng VssID hoặc qua bưu điện. Thời gian giải quyết tối đa 5 ngày làm việc kể từ khi nhận đủ hồ sơ hợp lệ.

Xử phạt nặng hành vi vi phạm: Từ 15/8, hành vi cho mượn hoặc mượn thẻ BHYT để khám chữa bệnh sẽ bị xử phạt nghiêm: phạt từ 1 đến 2 triệu đồng nếu chưa gây thiệt hại quỹ BHYT, và từ 3 đến 5 triệu đồng nếu có thiệt hại. Ngoài phạt tiền, người vi phạm có thể bị khóa hoặc thu hồi thẻ, mất quyền lợi BHYT.

Quy định rõ giá trị sử dụng và thủ tục khám chữa bệnh

Nghị định 188 quy định cụ thể thời điểm thẻ BHYT bắt đầu có hiệu lực với từng nhóm đối tượng, ví dụ từ ngày sinh với trẻ em, từ ngày hưởng trợ cấp thất nghiệp hoặc từ ngày nhập học. 

Điều 37 và 38 của Nghị định hướng dẫn chi tiết các tình huống xuất trình thẻ muộn, lỗi hệ thống hoặc chưa kịp cấp thẻ, giúp cơ sở y tế linh hoạt hơn trong tiếp nhận và thanh toán.

Các chuyên gia BHYT khuyến nghị, người dân nên chủ động tìm hiểu các quy định mới để tránh bỏ lỡ quyền lợi, đặc biệt là các thay đổi liên quan đến mức hưởng, thủ tục khám chữa bệnh và điều kiện cấp thẻ. Việc nắm rõ quy định không chỉ giúp tiết kiệm chi phí mà còn góp phần ngăn chặn các hành vi trục lợi quỹ BHYT.