Điều kiện nào để được thanh toán trực tiếp chi phí BHYT 2023?

Người bệnh tham gia BHYT sẽ được trừ trực tiếp chi phí BHYT khi xuất viện, tuy nhiên cũng có trường hợp phải thanh toán viện phí trước, sau đó mới được thanh toán lại một phần tiền bảo hiểm. Vậy, điều kiện nào để được thanh toán trực tiếp BHYT?

Theo Thạc sĩ, Luật sư Nguyễn Đức Hùng, Chủ tịch HĐTV Công ty Luật TNHH A&H, Đoàn Luật sư TP. Hà Nội cho hay, theo quy định tại Điều 31, Luật BHYT năm 2008, sửa đổi, bổ sung năm 2014 và hướng dẫn tại khoản 1, Điều 4, Thông tư 09/2019/TT-BYT, người bệnh có tham gia BHYT sẽ được cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH) thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh BHYT nếu thuộc một trong các trường hợp sau:

(1) - Đi khám, chức bệnh tại cở sở y tế không có hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT.

(2) - Đi khám, chữa bệnh tại cơ sở y tế có ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT nhưng thực hiện không đúng quy định về thủ tục khám, chữa bệnh BHYT.

Người bệnh đến khám không xuất trình được thẻ BHYT và giấy tờ chứng minh về nhân thân, trẻ em dưới 06 tuổi không xuất trình được thẻ BHYT.

Trường hợp cấp cứu mà không xuất trình được thẻ BHYT cùng với giấy tờ tùy thân trước khi ra viện.

Chuyển tuyến điều trị không có hồ sơ chuyển viện.

Khám lại theo yêu cầu điều trị nhưng không xuất trình được giấy hẹn khám lại.

(3) - Người bệnh có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (trừ trường hợp tự đi khám, chữa bệnh trái tuyến) nhưng chưa được thanh toán số tiền cùng chi trả vượt quá 06 tháng lương cơ sở.

(4) Trường hợp dữ liệu thẻ BHYT không được cung cấp hoặc cung cấp không chính xác về thông tin thẻ BHYT của người bệnh.

(5) Người bệnh không xuất trình được thẻ BHYT trước khi ra viện, chuyển viện trong ngày do tình trạng cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong hoặc bị mất thẻ BHYT nhưng chưa được cấp lại.

Nếu đáp ứng được một trong các trường hợp kể trên thì người bệnh sẽ được cơ quan BHXH thanh toán lại một phần tiền viện phí mà người đó đã trả cho cơ sở y tế khi đi khám, chữa bệnh.

Trên cơ sở viện phí và mức hưởng trong phạm vi quyền lợi BHYT của người bệnh mà cơ quan BHXH sẽ thực hiện thanh toán số tiền bảo hiểm tương ứng.

Mức thanh toán trực tiếp bảo hiểm y tế là bao nhiêu?

Cũng theo Luật sư, mức thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh BHYT được quy định rất rõ tại Điều 30, Nghị định 146/2018/NĐ-CP và hướng dẫn tại Công văn 141/BHXH-CSYT năm 2019 như sau:

Trường hợp		Mức thanh toán trực tiếp tại cơ quan BHXH
Trường hợp		Mức thanh toán	Đến hết 30/6/2023	Từ 01/7/2023
Trường hợp khám, chữa bệnh tại các cơ sở không có hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT:
Cấp cứu		Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng trên thẻ BHYT (100%, 95%, 80%)	Không giới hạn
Khám, chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh tuyến huyện và tương đương	Khám, chữa bệnh ngoại trú	Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng BHYT nhưng không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám, chữa bệnh	Tối đa 223.500 đồng	Tối đa 270.000 đồng
	Khám, chữa bệnh nội trú	Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng BHYT nhưng không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện	Tối đa 745.000 đồng	Tối đa 900.000 đồng
Khám, chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh tuyến tỉnh và tương đương	Khám chữa bệnh nội trú	Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng BHYT nhưng không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện	Tối đa 1,49 triệu đồng	Tối đa 1,8 triệu đồng
Khám, chữa bệnh tại cơ sở khám, chữa bệnh tuyến trung ương và tương đương	Khám chữa bệnh nội trú	Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng BHYT nhưng không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện	Tối đa 3,725 triệu đồng	Tối đa 4,5 triệu đồng
Trường hợp khám, chữa bệnh tại nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu nhưng không xuất trình được thẻ BHYT và giấy tờ tùy thân có ảnh hoặc trẻ em không xuất trình được thẻ BHYT:
Khám, chữa bệnh ngoại trú		Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng BHYT nhưng không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám, chữa bệnh	Tối đa 223.500 đồng	Tối đa 270.000 đồng
Khám, chữa bệnh nội trú		Thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi hưởng và mức hưởng BHYT nhưng không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện	Tối đa 745.000 đồng	Tối đa 900.000 đồng
Trường hợp người bệnh tham gia BHYT 05 năm liên tục có chi phí cùng chi trả của những đợt khám, chữa bệnh đúng tuyến trong năm vượt quá 06 tháng lương cơ sở nhưng chưa được hưởng quyền lợi ngay tại cơ sở khám, chữa bệnh		Thanh toán phần chi phí thực tế vượt quá 06 tháng lương cơ sở và không giới hạn mức tối đa	Phần chi phí vượt quá 8,94 triệu đồng	Phần chi phí vượt quá 10,8 triệu đồng