Giải quyết vướng mắc về cơ chế, đảm bảo tốt quyền lợi của người bệnh bảo hiểm y tế

Vướng mắc từ cơ chế, chính sách được “tháo nút”

Vướng mắc giữa cơ quan Bảo hiểm Xã hội với cơ sở khám, chữa bệnh chủ yếu liên quan đến chi phí vượt tổng mức thanh toán không được thanh toán theo quy định tại Nghị định số 146/2018/NĐ-CP của Chính phủ (Nghị định số 146). Đây là những vướng mắc thuộc về cơ chế, chính sách và đã được tháo gỡ thông qua việc Chính phủ ban hành Nghị định số 75/2023/NĐ-CP sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 146.

Nghị định số 75 có hiệu lực từ ngày 3/12/2023, tuy nhiên, nội dung bãi bỏ quy định về tổng mức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế được áp dụng hiệu lực trở về trước (từ ngày 1/1/2019). Theo đó, phần lớn chi phí vướng mắc thuộc về cơ chế, chính sách liên quan đến tổng mức từ năm 2019 đến năm 2022 sẽ được giải quyết.

Nhằm triển khai kịp thời, hiệu quả Nghị định số 75, với quan điểm luôn tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho các cơ sở khám, chữa bệnh và người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam đã chỉ đạo Bảo hiểm Xã hội các tỉnh, thành phố căn cứ Nghị định số 75 khẩn trương, tập trung rà soát, tổng hợp các phần kinh phí vượt tổng mức trong các năm 2019, 2020, 2022 và đảm bảo hoàn thành thanh quyết toán sớm nhất theo quy định.

Có thể thấy, trong điều kiện nguồn Quỹ Bảo hiểm y tế hữu hạn, việc bỏ quy định về tổng mức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế sẽ đặt ra nhiều yêu cầu mới trong kiểm soát gia tăng chi phí, phòng chống, ngăn chặn lạm dụng trục lợi Quỹ Bảo hiểm y tế… Đây không chỉ là trách nhiệm của ngành Bảo hiểm Xã hội Việt Nam mà còn là trách nhiệm chung của các cơ quan quản lý Nhà nước, nhất là ngành Y tế và các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

Về vấn đề này, Nghị định số 75 yêu cầu, đối với Bộ Y tế cần tăng cường trách nhiệm trong việc chỉ đạo các cơ sở khám, chữa bệnh tuân thủ các quy định của pháp luật về khám, chữa bệnh và bảo hiểm y tế, trong mua sắm, đấu thầu thuốc, hóa chất, vật tư y tế… Các cơ sở y tế cần kịp thời có các biện pháp phòng, chống lạm dụng, trục lợi Quỹ Bảo hiểm y tế theo thẩm quyền; thường xuyên tổ chức kiểm tra, rà soát xác minh các chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tăng cao tại cơ sở và thực hiện giải pháp điều chỉnh phù hợp.

Nỗ lực giải quyết dứt điểm các vướng mắc trong thẩm quyền

Trước đó, năm 2018, Chính phủ đã ban hành Nghị định số 146 (có hiệu lực từ ngày 1/1/2019) quy định, tổng mức thanh toán khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế là công cụ để kiểm soát gia tăng chi phí không hợp lý của phương thức thanh toán theo giá dịch vụ, chống lãng phí. Việc ban hành quy định tổng mức nhằm đảm bảo nguyên tắc nguồn kinh phí của Nhà nước được kiểm soát chi chặt chẽ theo các quy định của pháp luật hiện hành, nhất là khi nguồn Quỹ bảo hiểm y tế được hình thành từ sự đóng góp của doanh nghiệp, ngân sách, người dân.

Thực hiện Nghị định số 146, các chi phí gia tăng bất hợp lý, vượt tổng mức thanh toán trong các năm 2019, 2020, 2022 không được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán theo quy định. Riêng với phần vượt của năm 2021, nhằm hỗ trợ tối đa các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế có điều kiện thuận lợi để đảm bảo tốt quyền lợi cho người có thẻ bảo hiểm y tế trong giai đoạn dịch COVID-19 diễn biến phức tạp, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam đã chủ động, tích cực phối hợp với Bộ Y tế kịp thời đề xuất Chính phủ ban hành Nghị quyết số 144/NQ-CP để tháo gỡ khó khăn, kịp thời đảm bảo nguồn kinh phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho các cơ sở khám, chữa bệnh.

Theo đó, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam đã chỉ đạo Bảo hiểm Xã hội các tỉnh, thành phố khẩn trương thực hiện và đã hoàn thành thanh quyết toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế vượt tổng mức thanh toán trong năm 2021 theo Nghị quyết số 144/NQ-CP cho các cơ sở khám, chữa bệnh với tổng số tiền là 4.326 tỷ đồng.

Bên cạnh đó, nhiều khó khăn, vướng mắc khác trong thanh toán chi phí khám, chữa bệnh thuộc thẩm quyền của mình, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam đã chủ động, phối hợp chặt chẽ với ngành Y tế kịp thời giải quyết, tháo gỡ. Đáng chú ý, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam đã chỉ đạo Bảo hiểm Xã hội các tỉnh thực hiện quyết toán hằng quý để chuyển tiền thanh toán và tạm ứng kinh phí cho hoạt động quý sau nhằm đảm bảo bảo kinh phí cho các cơ sở khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế hoạt động.

Giai đoạn dịch COVID-19, nhiều cơ sở khám, chữa bệnh khó khăn về kinh phí, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam đã chỉ đạo các địa phương thực hiện tạm ứng đầy đủ, nếu khó khăn, báo cáo Bảo hiểm Xã hội Việt Nam để được giải quyết…

Trong thời gian tới, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam sẽ tiếp tục phối hợp chặt chẽ với Bộ Y tế tập trung trong việc sửa đổi, ban hành các văn bản quy phạm pháp luật liên quan đến những vướng mắc, bất cập, đồng thời phối hợp triển khai hiệu quả chính sách bảo hiểm y tế hướng tới mục tiêu, chăm sóc sức khỏe và đảm bảo lợi ích cho người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định./.