Theo Công văn, tại khoản 1 Điều 17 Nghị định 188/2025/NĐ-CP quy định: “Mức chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh để xác định người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế quy định tại điểm b khoản 1 Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế là thấp hơn 15% mức lương cơ sở".
Như vậy, nếu chi phí của một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở, người tham gia được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí trong phạm vi được hưởng.
Khoản 2 Điều 17 Nghị định 188/2025 cũng quy định việc áp dụng mức chi phí trên cho các trường hợp đi khám, chữa bệnh không đúng quy định tại Điều 26, 27 Luật BHYT, cụ thể là các trường hợp quy định tại khoản 1, 3, 4 và 5 Điều 22 Luật BHYT. Theo điểm b khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế, người tham gia BHYT khi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí nếu chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn mức Chính phủ quy định (hiện là 15% mức lương cơ sở).
Bên cạnh đó, Công văn 6872/BYT-BH cũng dẫn chiếu đến các khoản 3, 4 và 5 Điều 22 Luật BHYT bao gồm:
- Người đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở cấp chuyên sâu hoặc cấp cơ bản, khi thay đổi nơi cư trú được khám tại cơ sở phù hợp nơi tạm trú, lưu trú mới và vẫn được hưởng quyền lợi theo khoản 1.
- Người tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến được thanh toán theo tỷ lệ phần trăm mức hưởng, từ 40% đến 100% tùy trường hợp cụ thể (bệnh hiểm nghèo, kỹ thuật cao, nội trú, ngoại trú…).
- Người đi cấp cứu được hưởng 100% mức hưởng tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào.
Từ quy định trên, Bộ Y tế hướng dẫn cách xác định mức chi phí được hưởng 100% BHYT như sau:
- Khi chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở, người tham gia BHYT được thanh toán 100% chi phí trong phạm vi được hưởng.
- Quy định này áp dụng chung cho cả các trường hợp đi khám chữa bệnh đúng tuyến và không đúng tuyến, nếu thuộc các khoản 1, 3, 4 và 5 Điều 22 Luật BHYT.
- Riêng các trường hợp đi khám chữa bệnh không đúng tuyến theo khoản 4 Điều 22 Luật BHYT, mức thanh toán được tính theo tỷ lệ phần trăm mức hưởng quy định tại khoản 1 và khoản 4 cùng điều này.
