Những điểm mới về chuyển tuyến BHYT từ ngày 01/7/2025

Chuyển tuyến BHYT được thực hiện linh hoạt

Cụ thể, hoạt động chuyển tuyến BHYT được thực hiện linh hoạt từ việc đổi tên Điều 27 Luật BHYT 2008 từ “Chuyển tuyến điều trị” sang “Chuyển người bệnh giữa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT" tại Luật BHYT sửa đổi năm 2024.

Theo đó, tại Luật sửa đổi quy định việc chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được thực hiện theo yêu cầu chuyên môn và khả năng đáp ứng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Và Bộ trưởng Bộ Y tế sẽ quy định:

- Việc chuyển người bệnh về cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT (BHYT) ban đầu để điều trị, quản lý, theo dõi đối với các bệnh mạn tính, bao gồm cả việc sử dụng thuốc, thiết bị y tế và dịch vụ kỹ thuật y tế đã được kê đơn, chỉ định theo năng lực chuyên môn của cơ sở nơi điều trị, quản lý, theo dõi bệnh mạn tính;

- Chi tiết việc chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, trừ trường hợp quy định thuộc thẩm quyền của Bộ Công an và Bộ Quốc phòng dưới đây.

Bộ trưởng Bộ Công an, Bộ trưởng Bộ Quốc phòng quy định việc chuyển người bệnh thuộc thẩm quyền quản lý giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT thuộc thẩm quyền quản lý.

Theo quy định tại Điều 27 Luật BHYT 2008 quy định về chuyển tuyến điều trị trong trường hợp vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT có trách nhiệm chuyển người bệnh kịp thời đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT khác theo quy định về chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

Như vậy, Luật sửa đổi còn bổ sung quy định về chuyển người bệnh về cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu để điều trị, quản lý, theo dõi đối với các bệnh mạn tính.

Thay đổi cơ quan thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT

Khoản 25 Điều 1 Luật BHYT sửa đổi 2024 đã bổ sung khoản 2 Điều 31 Luật BHYT 2008.

Theo đó, cơ quan BHXH sẽ là cơ quan thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trực tiếp với người có thẻ BHYT khi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:

- Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT;

- Khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định về thực hiện thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại Điều 28 của Luật này;

- Trường hợp đặc biệt khác do Chính phủ quy định.

Còn quy định tại khoản 2 Điều 31 Luật BHYT 2008 thì tổ chức BHYT sẽ là cơ quan thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trực tiếp cho người có thẻ BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp nêu trên.

Thêm trường hợp người bệnh được thanh toán phí vận chuyển

Tại khoản b điểm 1 Điều 21 Luật BHYT sửa đổi 2024, quy định phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT. Theo đó, bổ sung thêm nhiều trường hợp được quỹ BHYT thanh toán chi phí vận chuyển. Cụ thể, vận chuyển người bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, b, c, d, đ, e, h, i, o và r khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp đang điều trị nội trú hoặc cấp cứu phải chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định tại Điều 27 của Luật này.

So với Luật BHYT 2008, Luật BHYT sửa đổi 2024 đã bổ sung thêm các trường hợp dưới đây đang điều trị nội trú hoặc cấp cứu phải chuyển cơ sở khám bệnh được thanh toán chi phí vận chuyển như:

- Sĩ quan quân đội nhân dân, quân nhân chuyên nghiệp đang tại ngũ; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân;

- Hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội nhân dân đang tại ngũ; hạ sĩ quan, chiến sĩ nghĩa vụ trong công an nhân dân; học viên quân đội, học viên công an, học viên cơ yếu hưởng sinh hoạt phí là người Việt Nam;

- Học viên quân đội, học viên công an, học viên cơ yếu hưởng sinh hoạt phí là người nước ngoài;

- Học viên đào tạo sĩ quan dự bị từ 03 tháng trở lên chưa tham gia BHXH, BHYT;

- Dân quân thường trực;

- Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm;

Ngoài ra, người tham gia BHYT còn được chi trả chi phí cho sử dụng dịch vụ kỹ thuật y tế, thuốc, thiết bị y tế, máu, chế phẩm máu, khí y tế, vật tư, dụng cụ, công cụ, hóa chất sử dụng trong khám bệnh, chữa bệnh thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT.

Bên cạnh đó, từ 01/01/2025, sẽ xóa bỏ địa giới hành chính theo tỉnh trong khám chữa bệnh BHYT mà chuyển thành cấp cơ bản và chuyên sâu.

Theo khoản 17 Điều 1 Luật BHYT sửa đổi 2024 quy định:

- Người đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu và cấp cơ bản;

- Khi khám bệnh, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu do thay đổi nơi tạm trú, nơi lưu trú thì được khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản phù hợp với nơi tạm trú, lưu trú mới và được quỹ BHYT thanh toán theo quy định;

- Người tham gia BHYT được hưởng 100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào trong trường hợp cấp cứu.

- Người tham gia BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu, không đúng quy định về chuyển người bệnh được quỹ BHYT thanh toán theo tỉ lệ phần trăm của mức hưởng tùy theo từng trường hợp cụ thể mà được hưởng từ 40% - 100%.