04 trường hợp không được hưởng chế độ ốm đau của BHXH bắt buộc từ 7/2025

Theo Báo cáo tổng kết việc thi hành Luật BHXH năm 2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội (LĐ-TB&XH), số lượt người được giải quyết hưởng chế độ ốm đau không ngừng tăng lên qua các năm. Trong 6 năm (từ 2016 đến 2021), cả nước đã có trên 45 triệu lượt người được giải quyết hưởng chế độ ốm đau.

Bộ LĐ-TB&XH đánh giá, chế độ ốm đau được thực hiện đã góp phần ổn định cuộc sống của người lao động khi họ không may bị ốm hoặc tai nạn rủi ro phải nghỉ việc hoặc phải nghỉ việc để chăm sóc con ốm đau.

Tuy nhiên, chế độ ốm đau được thiết lập nhằm hỗ trợ người lao động khi họ đang làm việc phải nghỉ việc do bị ốm đau hay chăm sóc con ốm đau trong các trường hợp người lao động gặp rủi ro khách quan. Thời điểm này, người lao động nghỉ việc sẽ không được trả lương nên cần có sự bù đắp về thu nhập để đảm bảo cuộc sống.

Chính vì vậy, luật quy định loại trừ các trường hợp chính bản thân người lao động chủ động tạo ra bất lợi cho mình như: tự hủy hoại sức khỏe, say rượu, dùng các chất ma túy… ra khỏi đối tượng được bảo hiểm.

Từ ngày 01/7/2025, Luật BHXH (sửa đổi) năm 2024 có hiệu lực và chính thức thay thế các quy định hiện hành áp dụng theo Luật BHXH năm 2014.

Đối tượng, điều kiện hưởng chế độ ốm đau được quy định tại Điều 42 Luật BHXH năm 2024. Tại khoản 2 Điều 42, luật quy định có bốn trường hợp người lao động tham gia BHXH bắt buộc không được hưởng chế độ ốm đau.

Thứ nhất, người lao động tự gây thương tích hoặc tự gây tổn hại cho sức khỏe của mình.

Thứ hai, người lao động sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy (trừ trường hợp sử dụng thuốc tiền chất hoặc thuốc dạng phối hợp có chứa tiền chất theo chỉ định của người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh thuộc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh).

Thứ ba, trong thời gian lần đầu phải nghỉ việc để điều trị, phục hồi chức năng lao động khi bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp.

Thứ tư, trong thời gian nghỉ việc trùng với thời gian nghỉ theo quy định của pháp luật về lao động; hoặc đang nghỉ việc hưởng nguyên lương; hoặc đang nghỉ việc hưởng chế độ thai sản, dưỡng sức phục hồi sức khỏe.

Theo quy định hiện hành, điều kiện hưởng chế độ ốm đau được quy định tại Điều 25 Luật BHXH năm 2014 và được quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành tại khoản 1 Điều 3 Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH. Theo đó, người lao động tham gia BHXH bắt buộc không được giải quyết chế độ ốm đau trong ba trường hợp.

Nếu so sánh đơn thuần về con số thì Luật BHXH năm 2024 quy định nhiều trường hợp không được giải quyết chế độ ốm đau hơn quy định hiện hành. Tuy nhiên, nếu xét về bản chất các trường hợp thì không có sự thay đổi.

Nguyên nhân là các trường hợp được quy định tại nhóm thứ nhất trong Luật BHXH năm 2014 được phân tách thành 02 nhóm (nhóm thứ nhất và thứ hai), quy định chi tiết hơn trong Luật BHXH năm 2024.