Điều kiện thanh toán thuốc điều trị ung thư cho người tham gia BHYT từ năm 2025

Thanh toán thuốc cho người tham gia BHYT phải đảm bảo nguyên tắc sau đây:

- Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí thuốc sử dụng trong khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế bao gồm chi phí thuốc sử dụng thực tế cho người bệnh trong một lượt khám bệnh, chữa bệnh trên cơ sở giá mua của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của pháp luật về đấu thầu; mức hưởng, phạm vi được hưởng theo quy định pháp luật về bảo hiểm y tế và chi phí hao hụt của thuốc đó (nếu có) tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

- Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn và năng lực thực hiện dịch vụ kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán thuốc sử dụng trong danh mục để thực hiện dịch vụ kỹ thuật được cấp có thẩm quyền phê duyệt, điều trị bệnh theo mã bệnh phù hợp với yêu cầu chuyên môn, tình trạng bệnh lý, các quy định, hướng dẫn chẩn đoán điều trị, phạm vi hoạt động khám bệnh, chữa bệnh, điều kiện trang thiết bị, nhân lực của cơ sở, các quy định về kê đơn và sử dụng thuốc trong khám bệnh, chữa bệnh;

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xây dựng và gửi danh mục thuốc thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế sử dụng tại cơ sở cho cơ quan quản lý trực tiếp để kiểm tra, giám sát; gửi cơ quan bảo hiểm xã hội để ký hợp đồng và phụ lục hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

- Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trong trường hợp chỉ định thuốc phù hợp với chỉ định của một trong các tài liệu sau đây: Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc kèm theo hồ sơ đăng ký thuốc đã được Bộ Y tế cấp phép; Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc kèm theo hồ sơ đăng ký thuốc của thuốc biệt dược gốc, sinh phẩm tham chiếu đã được Bộ Y tế cấp phép; Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế; Dược thư Quốc gia Việt Nam phiên bản mới nhất.

- Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán trong trường hợp sử dụng thuốc không có chỉ định hoặc có chống chỉ định đối với người bệnh được ghi trong các tài liệu quy định khoản (3) để cấp cứu người bệnh và không có thuốc khác thay thế, sau khi hội chẩn.

- Quỹ bảo hiểm y tế không thanh toán đối với các trường hợp sau đây: Thuốc, lô thuốc đã có văn bản đình chỉ lưu hành hoặc thu hồi thuốc hoặc thu hồi giấy đăng ký lưu hành thuốc của cấp có thẩm quyền. Thời điểm, phạm vi áp dụng việc không thanh toán bảo hiểm y tế được tính theo thời điểm, phạm vi đình chỉ hoặc thu hồi được ghi tại văn bản đình chỉ hoặc thu hồi; Chi phí các thuốc đã được kết cấu vào giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh hoặc giá thu trọn gói theo ca bệnh thực hiện theo quy định hiện hành; Phần chi phí của các thuốc được ngân sách nhà nước hoặc các nguồn kinh phí khác chi trả; Thuốc được sử dụng trong thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

- Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán đối với các thuốc theo tên hoạt chất trong danh mục thuốc ban hành kèm theo Thông tư 20/2022/TT-BYT hoặc theo tên hoạt chất quy định tại khoản 1 Điều 6 Thông tư 37/2024/TT-BYT trong trường hợp có cách ghi tên khác nhau của cùng 01 hoạt chất.