Quy định mới mà người tham gia BHYT đủ 05 năm liên tục cần lưu ý

Theo Công văn số 6872/BYT-BH, tại điểm b khoản 3 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính lớn hơn 06 tháng lương cơ sở được thanh toán trực tiếp phần vượt này tại cơ quan BHXH.

Cụ thể, trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác nhau hoặc tại cùng một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì người bệnh mang chứng từ đến cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ BHYT để thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở và nhận giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó.

Tuy nhiên, quy định này chấm dứt hiệu lực từ ngày 01/7/2025 theo khoản 4 Điều 70 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, khi Nghị định mới chính thức có hiệu lực và thay thế Nghị định 146/2018/NĐ-CP.

Theo đó, Điều 54 Nghị định 188/2025/NĐ-CP quy định về thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT đã không còn bao gồm trường hợp người tham gia đủ 05 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở.

Cơ quan BHXH và cơ sở khám chữa bệnh bảo đảm quyền lợi và thanh toán cho người bệnh theo quy định, người bệnh không phải thực hiện thủ tục thanh toán trực tiếp.

Cơ quan BHXH có trách nhiệm tổng hợp, cập nhật thường xuyên thông tin số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính của người bệnh, thời điểm người bệnh tham gia BHYT tế đủ 05 năm liên tục trở lên và thông báo trên Cổng tiếp nhận dữ liệu của BHXH Việt Nam.

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh căn cứ số tiền cùng chi trả lũy kế và thời điểm người bệnh tham gia BHYT đủ 05 năm liên tục trở lên để xác định thời điểm người bệnh đủ điều kiện để được hưởng miễn cùng chi trả trong lần khám bệnh, chữa bệnh của người bệnh.

Thay vào đó, cơ quan BHXH và cơ sở khám chữa bệnh có trách nhiệm bảo đảm quyền lợi cho người bệnh và thực hiện thanh toán nội bộ, người bệnh không phải làm thủ tục thanh toán trực tiếp như trước đây.

Như vậy, kể từ ngày 01/7/2025, người tham gia BHYT đủ 05 năm liên tục sẽ không còn phải tự nộp hồ sơ thanh toán trực tiếp, mà việc xác định và miễn cùng chi trả sẽ được thực hiện tự động qua hệ thống dữ liệu giữa cơ quan BHXH và cơ sở khám chữa bệnh.

Cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan BHXH có trách nhiệm thực hiện đúng quy định về xác định chi phí thuộc phạm vi, quyền lợi BHYT và chi phí cùng chi trả của người bệnh, gửi dữ liệu thanh toán, công bố thông tin đầy đủ, chính xác, kịp thời trên Cổng tiếp nhận dữ liệu của cơ quan BHXH theo quy định để làm cơ sở cho người bệnh được hưởng quyền lợi, để tra cứu như nội dung nêu tại mục 3 của Công văn này thuộc trách nhiệm của mình.